This field is hidden when viewing the formNomorThis field is hidden when viewing the formDate DD slash MM slash YYYY Diajukan oleh* Karyawan Kontraktor / Vendor Nama Karyawan*Department*Nama PIC*Nama Kontraktor/Vendor*Email* Handphone*Waktu Pengerjaan Tanggal : Maksimal safety work permit 7 hari (Ajukan kembali bila > 7 hari)Jam : Bila ada pekerjaan overtime (malam) WAJIB kordinasi dengan QSHE DepartmentTanggal Mulai* DD slash MM slash YYYY Tanggal Selesai* DD slash MM slash YYYY Jam Mulai* Hours : Minutes Jam Selesai* Hours : Minutes Lokasi Kerja*Nama PIC Hexindo*Email PIC Hexindo* Deskripsi Pekerjaan*Peralatan kerja yang akan digunakanAlat 1*Alat 2Alat 3Alat 4Alat 5Alat 6Alat 7Alat 8Alat 9Tandai dan tulis tambahan permit atau prosedur yang diperlukanPermit Bekerja di Ketinggian Bekerja Panas Bekerja di Ruang Terbatas Alat Pelindung Diri Personal* Baju Kerja Sarung Tangan Sepatu Safety Kacamata Helm Plug Telinga LainnyaMaskerUpload Dokumen Pendukung*Masukan form JSEA (Wajib di Upload), Foto APD (Alat Pelindung Diri) & Alat Kerja yang akan digunakan, Lisensi Kerja, Sertifikat Kompetensi, Daftar Pekerja (Bila > 10 Orang). Download format JSEA Hexindo di disini Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, pdf, Max. file size: 2 MB, Max. files: 6. Persetujuan IjinCatatan Pemohon Ijin*Daftar Nama PekerjaNama lengkap sesuai KTPJumlah PekerjaSilahkan pilih12345678910Nama Pekerja 1*Posisi/Jabatan 1*Nama Pekerja 2*Posisi/Jabatan 2*Nama Pekerja 3*Posisi/Jabatan 3*Nama Pekerja 4*Posisi/Jabatan 4*Nama Pekerja 5*Posisi/Jabatan 5*Nama Pekerja 6*Posisi/Jabatan 6*Nama Pekerja 7*Posisi/Jabatan 7*Nama Pekerja 8*Posisi/Jabatan 8*Nama Pekerja 9*Posisi/Jabatan 9*Nama Pekerja 10*Posisi/Jabatan 10*IJIN BEKERJA PANASAlat Pelindung / Pendukung Bekerja Panas* Pelindung wajah / Face Shield Masker las / Welding Masker Kacamata las / Welding Glasses Blower / exhaust Flash Back Arrestor Baricade / Safety line Sarung tangan las / Welding Glove Pelindung badan / Leather Appron Lainnya / OthersVerifikasi Identifikasi Bahaya, Risiko, Tindakan Pencegahan dan Penanganan Emergency* Alat pemadam api ringan (APAR) dan sistem proteksi kebakaran siap digunakan saat pekerjaan panas berlangsung Petugas pemadam kebakaran internal standby di dekat lokasi kerja selama pekerjaan berlangsung Alat kerja panas dalam keadaan baik dan terpelihara Barang dan bahan mudah terbakar telah di singkirkan Dokumen pendukung persyaratan pekerjaan panas telah diverifikasi (Prosedur, JSEA, dan sebagainya) IJIN BEKERJA DI KETINGGIANAlat Pelindung / Pendukung Bekerja Di KetinggianFULLBODY HARNESS*Bermanfaat untuk mengurangi resiko cidera fatal akibat terjatuh dari ketinggian. Ada Tidak Ada SHOCK ABSORBEN*Peredam kejut, didesain untuk menyerap energi kinetik dan mengurangi tekanan yang timbul akibat terjatuh dari ketinggian. Ada Tidak Ada LANYARD (DOUBLE)*Harus dikaitkan pada titik yang kuat dan tinggi. Minimal jarak jatuhan dari atas tanah adalah 1.8 meter dan mampu menahan beban 2.75 ton Ada Tidak Ada ANCHOR POINT*Harus dipastikan bahwa anchor point kuat, stabil, lokasinya sesuai, serta mampu menahan beban setidaknya 363 kg Ada Tidak Ada LIFELINE*Harus dipancangkan secara horizontal pada 2 (dua) titik anchor point yang kuat dan harus mampu menahan daya tarik minimum 2,75 ton atau setara dengan diameter tali 60 mm. Ada Tidak Ada IJIN BEKERJA DI RUANG TERBATASAlat Pelindung Diri Khusus & Peralatan Safety* Baju Ruang Terbatas / Confined Space Suit Body Harness Tali / Lifeline Alat Bantu Pernafasan / SCBA Ventilator / Blower Alat Deteksi Gas / Gas Detector Alat Komunikasi / Handy Talky Emergency Tripod Lain-lain / Others :123
